11 pytań o mastektomię profilaktyczną
Na pytania odpowiedziała dr n. med. Karolina Donocik, specjalistka chirurgii ogólnej i onokologicznej, obecnie w trakcie specjalizacji z chirurgii plastycznej. Ekspertka w dziedzinie chirurgii piersi. Zawodowo związana z Kliniką Dr Szczyt w Warszawie.
1. Na czym polega profilaktyczna mastektomia?
Profilaktyka wg definicji to działania ukierunkowane na zapobieganie wystąpieniu choroby. Profilaktyczna mastektomia ma zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka piersi i zmniejsza, choć nie chroni przed nim w 100 procentach. Zabieg ten zmniejsza ryzyko wystąpienia raka piersi o 90-95%, jest więc w rzeczywistości zabiegiem redukującym ryzyko.
Profilaktyczna mastektomia może polegać na usunięciu gruczołu piersiowego wraz ze skórą piersi – amputacja prosta, na podskórnym usunięciu gruczołu piersiowego z kompleksem brodawka-otoczka i pozostawieniem reszty skóry znad gruczołu (SSM, czyli Skin Sparing Mastectomy) – lub na podskórnym usunięciu gruczołu piersiowego z pozostawieniem kompleksu brodawka-otoczka (NSM, czyli Nipple Sparing Mastectomy). Usuwając gruczoł piersiowy preparujemy w warstwie między gruczołem, a pokrywającą go skórą. Istnieje możliwość pozostawienia niewielkiej ilości utkania gruczołowego pod skórą piersi mimo starań o jak największą radykalność w usuwaniu utkania piersi. To ryzyko jest większe w zabiegach podskórnych, dlatego właśnie mówi się o zabiegach redukujących ryzyko.
Zabieg profilaktycznej mastektomii nie obejmuje ingerencji w układ chłonny pachy, czym różni się od operacji wykonywanej ze wskazań onkologicznych. Najczęściej wykonujemy zabieg NSM z jednoczasową rekonstrukcją, co pozwala uzyskać najlepszy efekt estetyczny i w swojej praktyce rzadko spotykam pacjentki, które nie chcą jednoczasowej rekonstrukcji przy zabiegu profilaktycznym.
2. Jakie są wskazania do zabiegu?
Profilaktyczną mastektomię wykonujemy w kilku grupach pacjentek. Kwalifikują się do tej procedury kobiety z potwierdzoną mutacją genu BRCA1 lub BRCA2, kobiety obciążone występowaniem nowotworów w rodzinie (potwierdzenie dwóch zachorowań u krewnych pierwszego lub drugiego stopnia przed 50 rokiem życia lub trzech zachorowań w dowolnym wieku łącznie z pacjentką, stwierdzenie obustronnego – synchronicznego lub metachronicznego raka piersi u krewnych pierwszego stopnia) oraz kobiety z obecnością zmian w piersi z potwierdzoną histopatologicznie atypią.
Najczęściej na zabieg profilaktycznej mastektomii decydują się kobiety obciążone mutacjami BRCA1 i BRCA2, u których ryzyko zachorowania na raka piersi jest duże i wynosi 60-80% w ciągu życia. To ryzyko jest różne i zależy od czynników genetycznych – rodzaju mutacji, czynników prokreacyjnych (wiek pierwszej ciąży, karmienie piersią), czynników hormonalnych (stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, hormonalnej terapii zastępczej), stylu życia (aktywność fizyczna, masa ciała). Szacuje się, że w Polsce żyje około 100 tysięcy nosicielek tych mutacji. Mutacje BRCA1/2 rozpoznajemy u kobiet z potwierdzonym już rakiem piersi lub u kobiet, u których badanie genetyczne przeprowadzono z powodu obciążenia występowaniem raka piersi i/lub jajnika w rodzinie. Innymi genami, których mutacje predysponują do wystąpienia raka piersi są na przykład geny TP53, PTEN.
Zabieg profilaktycznej mastektomii może być wykonywany w trzech różnych sytuacjach klinicznych: u pacjentek ze stwierdzoną mutacją bez rozpoznanego nowotworu, u pacjentek w trakcie leczenia z powodu raka piersi oraz u pacjentek po leczeniu raka piersi, u których potwierdzono mutację lub obciążenie rodzinnym występowaniem raka piersi lub jajnika.
Dziś w codziennej praktyce spotykamy się coraz częściej z pytaniami o profilaktyczną mastektomię ze strony kobiet z rozpoznanym rakiem jednej piersi, a niespełniających warunków opisanych wyżej. Pacjentki te argumentują prośbę o usunięciu drugiej piersi strachem przed kolejnym zachorowaniem, chęcią uzyskania symetrii po rekonstrukcji piersi. Decyzje te są zawsze bardzo trudne i muszą być podejmowane indywidualnie.
Więcej informacji o zabiegu
3. Czy zabieg jest refundowany?
Temat celowości profilaktycznych mastektomii stał się głośny w 2013 roku, kiedy to amerykańska aktorka Angelina Jolie poddała się takiej operacji z powodu mutacji BRCA1. Sześć lat później, tzn. 9 stycznia 2019 roku Minister Zdrowia podpisał rozporządzenie umożliwiające refundacje profilaktycznej mastektomii w Polsce. Dało to zielone światło lekarzom i wyczekującym takiej możliwości kobietom. Pacjentki obciążone mutacją BRCA1 lub 2, występowaniem rodzinnym nowotworów lub z atypową zmianą w piersi mogą mieć wykonany zabieg profilaktycznej mastektomii rozliczony w ramach NFZ. W koszt takiego zabiegu wliczona jest również jednoczasowa rekonstrukcja piersi.
Przed kwalifikacją do takiego zabiegu konieczne jest potwierdzenie obecności mutacji BRCA 1/2 dwoma badaniami, opinia o zasadności przeprowadzenia zabiegu profilaktycznego od specjalisty genetyka klinicznego, onkologa, chirurga onkologa i psychoonkologa.
4. Ile kosztuje prewencyjne usunięcie gruczołu piersiowego prywatnie?
Mimo możliwości wykonania zabiegu w ramach refundacji przez NFZ część kobiet decyduje się na zabieg w prywatnych klinikach. Wynika to z kilku przyczyn. W placówkach prywatnych jest zwykle krótszy czas oczekiwania na zabieg, a pacjentka może współdecydować o sposobie rekonstrukcji. To właśnie ta część zabiegu profilaktycznego wpływa na koszt, który waha się od kilkunastu do kilkudziesięciu tysięcy złotych w zabiegach obustronnych. Cenę zabiegu podnosi koszt używanych siatek, matryc kolagenowych, implantów czy rekonstrukcja tkankami własnymi np. płatami wolnym z podbrzusza. NFZ nie pokrywa tak dużych kosztów zabiegu, co utrudnia ich dostępność w szpitalach państwowych.
5. Do jakiego specjalisty udać się na tego rodzaju operację?
Zabieg mastektomii powinien być wykonany przez chirurga onkologa lub innego chirurga z dużym doświadczeniem w chirurgii piersi, w tym w leczeniu pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi. Często przekłada się to na radykalność wykonanego zabiegu, a więc i na ewentualne ryzyko pojawienia się nowotworu w pozostawionej tkance gruczołowej.
6. Jakie badania należy wykonać przed interwencją?
Zabieg profilaktycznej mastektomii przeprowadza się u pacjentek po wykluczeniu raka piersi w dostępnych badaniach obrazowych. Wymogiem NFZ jest rezonans magnetyczny piersi wykonany nie wcześniej niż rok przed planowaną operacją. Konieczność takiej dokładnej przedoperacyjnej diagnostyki związana jest z innym sposobem leczenia chorych z rozpoznanym rakiem piersi. Mówiąc o tym, mam na myśli nie tylko ewentualne leczenie indukcyjne, ale przede wszystkim zakres zabiegu. Profilaktyczna mastektomia obejmuje resekcję gruczołu bez ingerencji w spływ chłonki z piersi. U pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi konieczne jest wykonanie procedury usunięcia węzła wartowniczego, czyli węzła/węzłów chłonnych, który jako pierwszy zlokalizowany jest na drodze spływu chłonki z okolicy guza i może zatrzymywać komórki nowotworowe, które spływają wraz z chłonką. Po profilaktycznym usunięciu gruczołu piersiowego nie można wytypować już węzła wartowniczego. Należy więc dotrzymać wszelkich starań, żeby wykluczyć raka piersi przed zabiegiem profilaktycznym.
Oczywiście dodatkowo należy wykonać typowe badania przedoperacyjne celem kwalifikacji anestezjologicznej: morfologia, układ krzepnięcia, jonogram, rtg klatki piersiowej itd.
7. Jak przebiega zabieg?
Bardzo ważne jest przedoperacyjne planowanie, które najlepiej wykonać w pozycji stojącej. To właśnie w tym momencie dokładnie oznaczamy linię cięcia, położenie implantu. Cięcie najczęściej wykonujemy w fałdzie podsutkowym na długości około 10 centymetrów. Pozwala to w bezpieczny sposób usunąć cały gruczoł piersiowy, a blizna jest mało widoczna. W przypadku dużych piersi z zaznaczoną ptozą (opadaniem) często wykorzystujemy metody redukcyjne i wraz z gruczołem usuwamy część skóry, a blizny mają kształt odwróconej litery T jak przy operacji podniesienia piersi.
Zabieg profilaktycznej mastektomii przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Czas trwania operacji jest różny i zależy od wielu czynników, takich jak: wielkość piersi, sposób mastektomii i rekonstrukcji i oczywiście od tego czy zabieg dotyczy jednej czy obu piersi. I tak na przykład obustronna podskórna mastektomia z jednoczasową rekonstrukcją implantami trwa około 3-4 godziny.
Część resekcyjną zabiegu rozpoczyna się od nacięcia skóry wzdłuż wcześniej zaplanowanej linii. Usuwamy gruczoł piersiowy, który oznaczamy kierunkowo i oddajemy w całości do badania histopatologicznego. Po usunięciu utkania piersi przechodzimy do części rekonstrukcyjnej zabiegu. Metod rekonstrukcji jest wiele, ale najczęściej wykorzystujemy implanty silikonowe, które możemy umiejscowić podskórnie (w miejsce gruczołu) lub pod mięśniem piersiowym. Przy rekonstrukcjach prepektoralnych często wykorzystujemy, wzmacniające tkanki nad implantem, siatki czy matryce kolagenowe. Te dodatkowe materiały wzmacniające stosujemy również w rekonstrukcjach podmięśniowych, zwłaszcza przy większej objętości używanych implantów uzupełniając dolno-boczną część pokrycia. Pacjentki zdecydowane na zabieg profilaktycznej obustronnej mastektomii dość często chcą, aby zrekonstruowane piersi były większe. Dobierając implanty możemy oczywiście to uwzględnić, pamiętając o tym, że przy dużo większej objętości zakładanych implantów skóra piersi pokrywająca implant nie może mieć dużego napięcia, co może indukować powikłania z niedokrwieniem płatów skórnych nwłącznie. W takich przypadkach bezpieczniej jest wykonać zabieg dwuetapowo, implantując w pierwszej kolejności ekspandery, które stopniowo dopełniamy do pożądanej objętości i w następnym etapie wymieniamy na implanty.
Inną metodą rekonstrukcji piersi po zabiegach profilaktycznych jest rekonstrukcja tkankami własnymi, najlepiej tkanką tłuszczową pobraną z podbrzusza w postaci wolnych płatów skórno-tłuszczowych (DIEP). Takie zabiegi wykonuje się w nielicznych ośrodkach w Polsce. Płaty pobiera się wraz z szypułami naczyniowymi, które zespala się z naczyniami na klatce piersiowej (naczyniami piersiowymi wewnętrznymi). Do takiego zabiegu można zakwalifikować pacjentki z taką objętością tkanki podskórnej podbrzusza, która wystarczy na rekonstrukcję obu piersi. Blizny w podbrzuszu wyglądają jak blizny po abdominoplastyce (plastyce brzucha). Zabieg ten jest dużo trudniejszy i wymaga doświadczonego w mikrochirurgii zespołu. Kwalifikacja do takiej operacji musi uwzględnić obecność blizn po wcześniejszych operacjach w obrębie brzucha, dodatkowe obciążenia, np.: cukrzyca, nikotynizm.
Kolejną metodą rekonstrukcji piersi, którą możemy zaproponować pacjentkom, które nie chcą rekonstrukcji implantami, jest przeszczep tłuszczu. Tłuszcz pobiera się z różnych okolic ciała i po przygotowaniu przeszczepia w loże po usuniętych piersiach. Zabieg należy powtórzyć kilkakrotnie.
8. Jak przebiega proces rekonwalescencji?
Rekonwalescencja po zabiegu profilaktycznej mastektomii z jednoczasową rekonstrukcją trwa do 3 miesięcy. W tym okresie pacjentki noszą specjalny gorset pooperacyjny, a po rekonstrukcji płatami z podbrzusza dodatkowo pas przepuklinowy. Pacjentka po operacji ma zostawione dreny, które zwykle usuwamy po kilku dniach. Silniejsze dolegliwości bólowe utrzymują się przez okres 2-4 tygodni po zabiegu. Po trzech miesiącach pacjentki mogą wrócić do czynności i aktywności z okresu przed zabiegiem.
9. Ile należy odczekać od mastektomii prewencyjnej do wykonania rekonstrukcji piersi?
Profilaktyczna mastektomia wykonywana jest z jednoczasową rekonstrukcją. Zabieg odtworzenia wyniosłości piersiowej odbywa się bezpośrednio po usunięciu piersi w trakcie tej samej operacji. Bardzo rzadko wykonujemy amputacje piersi bez jednoczasowej rekonstrukcji i jest to zawsze decyzja pacjentki. Na profilaktyczną amputację piersi bez rekonstrukcji decydują się czasami kobiety z wymienionymi wyżej wskazaniami, które są już po jednostronnej mastektomii i nie mają woli odtworzenia wyniosłości piersiowej.
10. Czy profilaktyczna mastektomia jest wykonywana coraz częściej w Europie i w Polsce?
Związek mutacji w genie BRCA1 i 2 z ryzykiem zachorowania na raka piersi znany jest od prawie 20 lat. Zabiegi profilaktyczne zdobyły popularność w 2013 roku, kiedy Angelina Jolie poddała się takiej operacji i publicznie to ogłosiła. Obecnie około 20% pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi jest kierowana do poradni genetycznych i w ten sposób rozpoznajemy nosicielstwo mutacji w rodzinie. Pozwala to na wyselekcjonowanie grupy kobiet z bardzo dużym ryzykiem zachorowania przed pojawieniem się choroby. Szacuje się, że w Polsce to około 100-150 tysięcy kobiet. Z powodu wzrostu świadomości wśród pań coraz większa ich grupa decyduje się na zabieg profilaktycznej mastektomii. Pozostała część decyduje się na regularne kontrole i badania w odstępach 6-miesięcznych.
11. Jakie są wady i zalety takiego rozwiązania?
Profilaktyczna mastektomia z jednoczasową rekonstrukcją to duża operacja niosąca ze sobą ryzyko powikłań. Do najczęstszych powikłań należą krwiaki, infekcje wokół implantu, niedokrwienie skóry, przewlekłe surowiczaki, czyli zbiorniki chłonki wymagające punkcji, asymetrie piersi, deformacje wymagające zabiegów korekcyjnych. Tego typu powikłania nie są bardzo częste, ale pacjentka powinna być poinformowana o ryzyku ich wystąpienia i konsekwencjach, które w najgorszym przypadku wiążą się z niepowodzeniem rekonstrukcji i usunięciem implantu czy płata odtwarzającego pierś.
Częściej jako niepożądana konsekwencja usunięcia gruczołu piersiowego występuje zaburzenie czucia w obrębie skóry piersi, zwłaszcza okolicy brodawki. Wpływać to może na seksualność i poczucie kobiecości, dlatego tak ważna jest rozmowa z pacjentką i wyjaśnienie wszystkich wątpliwości przed podjęciem decyzji o tym zabiegu.
Na koniec, odpowiadając na pytanie o zalety profilaktycznej mastektomii, przytoczę słowa jednej z moich pacjentek obciążonych mutacją BRCA1: ”…spokój, jaki dały mi zabiegi profilaktycznego usunięcia piersi i jajników, jest nieoceniony. Moja mama zmarła z powodu raka w wieku 36 lat, miałam wtedy 12 lat, dorastałam bez niej. Ja chcę żyć, być matką i cieszyć się każdym dniem, nie myśląc ciągle o tym, kiedy zacznę wyścig z rakiem…”
