Za swoich studentów nie muszę się wstydzić – wywiad z prof. Kazimierzem Kobusem

Kiedy przygotowywałam się do wywiadu z profesorem Kobusem, dotarłam do informacji o jego własnych technikach leczenia i operowania, aparatach skonstruowanych w celu rozciągania i wydłużania pacjentom kości czaszki i twarzy. Oczami wyobraźni widziałam wynalazcę w chłodnym laboratorium niczym z powieści Julesa Verne'a, ale  kiedy krętymi drogami na polsko-czeskim pograniczu wreszcie dotarłam do malowniczej Polanicy-Zdrój,  ogarnął mnie spokój i błogość.  Profesor  Kobus,  światowy autorytet w dziedzinie chirurgii plastycznej przez 30 lat kierował  tutejszym szpitalem i nic dziwnego, że tu osiadł na stałe. Pod jego okiem wykształciło się wielu wybitnych specjalistów, a Polanica przestała być tylko maleńkim punktem na mapie.

Panie profesorze, jest pan chirurgiem o międzynarodowej sławie,  ale  na co dzień pracuje  w szpitalu w Polanicy-Zdroju, gdzie leczy Pan najbardziej skomplikowane przypadki. To właśnie u Pana szukają pomocy pacjenci, których leczenia nikt inny w kraju nie chce się podjąć, chorzy ze zniekształceniami po urazach, z ubytkami ponowotworowymi, dzieci z wadami rozwojowymi. Jak się Panu udaje pogodzić ten natłok obowiązków związanych z chirurgią rekonstrukcyjną i jeszcze wykonywać zabiegi natury estetycznej?

Podzieliłem sobie pracę w ten sposób, że w godzinach przedpołudniowych pracuję w Centrum Medycznym w Polanicy-Zdroju, gdzie jest Klinika Chirurgii Plastycznej i oddział. Tu  wykonuje się operacje o charakterze rekonstrukcyjnym, a trochę czasu na chirurgię estetyczną mam w godzinach popołudniowych. Musi się to poukładać tak, żeby wykonywać obie te czynności razem, chirurgia estetyczna jest bowiem trochę innym rodzajem działalności.  

Czy według Pana profesora powinna w przypadku chirurgii estetycznej obowiązywać jakaś hierarchia zdobywania umiejętności?

Najpierw lekarz musi być chirurgiem ogólnym i od tego trzeba zacząć, od specjalizacji z chirurgii ogólnej. Potem w drugiej kolejności specjalizacja z chirurgii rekonstrukcyjnej, gdzie się nabywa umiejętności przestrzennego widzenia, kształtowania, formowania tkanek i dopiero na końcu powinno się zajmować chirurgią estetyczną, która  jest działem chirurgii plastycznej, ale takim wyspecjalizowanym i szczególnym, bo ten dział nie ma wiele wspólnego z leczeniem, chyba że pod tym pojęciem rozumiemy poprawę psychiki pacjentów. Wtedy można przyjąć, że chirurgia estetyczna jest działalnością leczniczą.

Polskie Towarzystwo Chirurgii Rekonstrukcyjnej i Estetycznej przed kilku laty żądało przystosowania specjalizacji z chirurgii plastycznej do wymogów Unii Europejskiej. Jaki jest obecnie system kształcenia chirurgów plastycznych?

Poszło wszystko w niedobrym kierunku. Był czas, kiedy  mieliśmy bardzo dobry system kształcenia lekarzy specjalistów. Taki lekarz rozpoczynał specjalizację na chirurgii ogólnej przez trzy lata, potem przychodził na oddział czy do kliniki chirurgii plastycznej i po czterech latach  był w pełni wykształconym specjalistą. W tej chwili jest specjalizacja jednostopniowa. Bezpośrednio po studiach można rozpocząć specjalizację z chirurgii plastycznej. W związku z tym zdarza się i to wcale nie tak rzadko, że nabór tych młodych ludzi jest dosyć przypadkowy. Bo o tym, czy ktoś dostanie się na szkolenie z chirurgii plastycznej, decyduje wynik LEP-u (Lekarskiego Egzaminu Państwowego), egzaminu, który zdają wszyscy lekarze po zakończeniu studiów.

Byłam przekonana, że adepci chirurgii plastycznej muszą okazać jakieś szczególne predyspozycje do wykonywania tego zawodu, zręczność, wyobraźnię, wyczucie piękna?

Niestety bywa tak, że przychodzą ludzie, którzy mają problemy manualne, mają nie tę odporność psychiczną, nie mają zdolności przestrzennego widzenia, źle się czują w roli chirurgów. Dlatego wydaje mi się, że ten stary system kształcenia, który w pewnym sensie sprawdzał kandydatów do chirurgii plastycznej był lepszy, bo przychodzili ludzie, którzy wiedzieli już, czym jest chirurgia, jaka to jest specjalność, że nie wszystko złoto, co się świeci, że chirurgia ma swoje blaski i cienie, że jest to zwykle ciężka i wyczerpująca praca. Z tych ludzi łatwiej było już wyłuskać takich, którzy posiadali jakieś predyspozycje psychiczne, zdolności manualne, większą wyobraźnię, delikatność operowania, żeby pomóc im stać się chirurgami, którzy będą potrafili wykonywać finezyjne, skomplikowane zabiegi operacyjne.

Tak więc ta nowa modyfikacja procesu specjalizacyjnego nie bardzo się sprawdziła i myślę, że w najbliższej przyszłości należy bardzo intensywnie zabiegać o to, żeby to zmienić. Zaniechanie tego może na dłuższą metę przynieść szkody zarówno dla tych młodych ludzi, jak i dla ich pacjentów. Nie wszyscy lekarze mają odpowiednie predyspozycje, aby zajmować się działalnością zabiegową. Często mają dużą wiedzę, ale to nie oznacza, że sobie poradzą przy stole operacyjnym. Czasami bywa, że ten młody człowiek byłby wspaniałym badaczem, teoretykiem czy internistą, ale niekoniecznie lekarzem zabiegowym. Specjalności zabiegowe mają swoją specyfikę i tego nie da się ominąć.  

Co Pan profesor sądzi o tym, że zabiegi chirurgii estetycznej są przeprowadzane przez lekarzy niebędących chirurgami plastycznymi, np. korekcja powiek przez okulistów, liposukcja przez chirurgów ogólnych?

To zależy od stopnia złożoności tych zabiegów i specyfiki tych operacji. Bo jeśli okulista nauczy się dobrze operować powieki, to chwała mu za to. Jeśli laryngolog  będzie umiał precyzyjnie zoperować nos i przy okazji naprostować przegrodę nosową, niech on to robi, ale nie powinno być tak, że lekarz bez specjalizacji zabiegowej próbuje brać się za skomplikowane zabiegi operacyjne. Zresztą ten stopień skomplikowania jest też kwestią umowną. Wydawałoby się, że są zabiegi zupełnie proste, jak wspomniane przez Panią odsysanie tłuszczu. Kiedy jednak się przegląda literaturę światową, to w nielicznych, na szczęście, operowanych tą metodą przypadkach zdarzają się zgony. Zgodnie z dużymi statystykami raz na pięć tysięcy. To jest zawinione w większości przez ludzi wykonujących te operacje. Tak więc nie ma operacji całkowicie bezpiecznych i trzeba mieć naprawdę przygotowanie zabiegowe, żeby brać się za tego typu działalność.

Czy istnieją jakieś odgórne mechanizmy kontroli, które pozwoliłyby zagwarantować, że zabiegi chirurgii estetycznej będą przeprowadzane przez  specjalistów?

Takich mechanizmów  nie ma i sądzę, że nie będzie. W świecie zachodnim kontrolują to prawnicy i jeśli ktoś operuje w sposób nieumiejętny, zły, wówczas płaci jedno, drugie odszkodowanie, a za trzecim razem czeka go ruina finansowa i musi uciekać z kraju, bo odszkodowania idą w bardzo wysokie sumy. U nas na ogół próbuje się uświadamiać społeczeństwu, że przed poddaniem się operacji powinni zasięgnąć opinii o tym, kto i gdzie będzie operować i jakie ten lekarz ma doświadczenie. Trzeba być zawsze ostrożnym. Jeśli okulista zaproponuje Pani dla przykładu operację piersi, to trzeba się zastanowić, czy to ma sens. 

Kiedy byłem młodym lekarzem, po raz pierwszy wyjechałem na dłuższy pobyt za granicę do Pragi w Czechach, gdzie, nota bene, w okresie międzywojennym powstała pierwsza na świecie Uniwersytecka Klinika Chirurgii Plastycznej. Pamiętam, że tam asystowałem profesorowi Karfíkovi (prof. Václav Karfík) przy operacji korekcyjnej piersi u lekarki, która była operowana w Bułgarii przez dwóch profesorów. Jeden z nich był stomatologiem, a drugi laryngologiem. Co oni zrobili, było wręcz trudno opisać. Tak wiec wszystko zależy od zdrowego rozsądku i prawidłowej oceny możliwości lekarza wykonującego zabieg operacyjny. Jeśli chirurg ogólny zoperuje obwisły brzuch, to jest to w porządku, bo on się na tym zna i wie, co trzeba zrobić. Tak samo jak wspomniany przeze mnie laryngolog zoperuje odstające uszy czy nos i prawdopodobnie zrobi to dobrze, ale najlepiej byłoby, gdyby przebył wyszkolenie specjalistyczne związane z chirurgią plastyczną czy estetyczną. Nie można wszystkiego puścić na żywioł i liczyć, że jakoś się uda.  

Czym się powinien kierować pacjent, wybierając lekarza lub klinikę?

Są listy specjalistów, którzy, jak ja to nazywam, mają „patent na rozum”, czyli specjalizację z chirurgii plastycznej. Wprawdzie to też w 100% nie zabezpiecza przed wystąpieniem niepowodzeń, ale w  znacznym stopniu ogranicza ryzyko związane z operacją. Poza tym dobrze jest zasięgnąć opinii o takim lekarzu, chociaż w praktyce bywa to niestety dosyć trudne, bo najprostszym źródłem informacji jest internet, gdzie wypisuje się różne rzeczy i nieraz włosy dęba stają na głowie, jak człowiek to czyta. Poza internetem są pewniejsze metody sprawdzania, takie jak np. renoma placówki leczniczej, co przekłada się w jakimś stopniu na to, jakie kwalifikacje zawodowe ma chirurg. Nie powinno się poza tym traktować chirurgii jako działalności w 100% gwarantowanej i bezbłędnej, bo błędy wszędzie się zdarzają, chodzi tylko o to, żeby ich było jak najmniej i żeby były jak najmniejsze.

Nierzadko bywa, że do Pana profesora zwracają się z prośbą o reoperację pacjenci po zabiegach estetycznych przeprowadzonych przez innych lekarzy. Co jest najczęstszą przyczyną  ponownych zabiegów? Jak ma Pan stosunek do takich próśb?

Nie ukrywam, że wykonuję je bardzo niechętnie i moi współpracownicy się już nawet ze mnie śmieją, że za każdym razem, kiedy operuję jakieś takie zniekształcenie, to po raz kolejny się zaklinam, że to już ostatni raz, że więcej takich pacjentów nie będę kwalifikował do leczenia. W końcu jednak jakoś mi to przechodzi, bo trudno odmówić pomocy człowiekowi, który bywa nieraz ewidentnie zeszpecony. Dotyczy to głównie operacji nosów i w mniejszym stopniu operacji piersi, szczególnie zaś operacji redukcyjnych. To są dosyć trudne zabiegi operacyjne i tutaj trzeba mieć sporo doświadczenia i wyczucia.

Czy informuje Pan profesor lekarza, który źle wykonał zabieg o konieczności reopreacji, ewentualnie konsultuje z nim stan pacjenta?  

Bywa tak, że sam lekarz przyjeżdża z pacjentem i prosi o pomoc, wówczas rozmawiamy, ale w pozostałych przypadkach staram się nie pytać o nazwisko tego doktora, który operował. Nie chcę się po prostu denerwować, a ponadto bronię się w ten sposób przed okazywaniem mu przy spotkaniu jakiejś wyraźnej niechęci.

Jak często się zdarza, że konieczność reoperacji wynika z  przesadnych oczekiwań pacjenta?

Są pacjenci o tzw. nastawieniu hiperestetycznym, którzy zakładają, że wynik operacji będzie doskonały. Są pacjenci, którzy wiążą z tymi operacjami jakieś ogromne nadzieje – że zostaną gwiazdą filmową, modelką, zaistnieją w mediach czy dostaną podwyżkę u szefa, kiedy szef zobaczy ładniejszy biust czy nos. Kiedy jednak nie sprawdza się to w rzeczywistości i nie dochodzi  do realizacji złudnych, najczęściej, oczekiwań, rodzą się frustracje i bywa, że pacjenci doszukują się jakichś urojonych zniekształceń po to, by skłonić lekarza do poprawki. Z drugiej strony trzeba przyznać, że jeśli pacjent zgłasza się z prośbą o korekcję, coś tam zawsze jest na rzeczy. Poza tym trzeba sobie uświadomić, że nawet, jak się bardzo dobrze operuje nosy, czasami może się zdarzyć jakieś minimalne odchylenie od normy, szczególnie po korekcji nosów krzywych lub rozszczepowych,  gdzie uzyskanie idealnego wyniku jest już w samym założeniu trudne, wręcz mało prawdopodobne. 

Jest też taka grupa pacjentów, którzy są i wiecznie będą niezadowoleni. I problem polega na tym, żeby tych pacjentów starać się nie operować. Lekarz powinien umieć powiedzieć „nie” pacjentowi, którego oczekiwań nie jest w stanie spełnić. To jest dosyć trudne, bo istnieje jakaś pokusa finansowa, a pacjenci przychodzą często z furą  komplementów na temat wybranego doktora. Trzeba to umieć jakoś właściwie wycenić.

Czy zwracają się do Pana profesora również pacjenci z zagranicy z prośbą o reoperację?

Z zagranicy jest reoperacji mniej i to wynika może z tego, że jeśli chirurgowi na przykład w Stanach Zjednoczonych nie wyjdzie operacja nosa czy są jakieś niedokładności po operacji piersi, stara się to naprawić sam ze względów natury prawnej i ze względu na odszkodowania. Chyba że są to sytuacje trudne do naprawienia, zniekształcenia, których usunięcie jest wręcz niemożliwe. Wówczas tacy pacjenci się zgłaszają. Takie najbardziej typowe przykłady to właśnie pacjentki z terenów Stanów Zjednoczonych i Niemiec, które decydowały się na bardzo duże powiększenia piersi. Później, kiedy minęła  pierwsza euforia z tego, że mają największe piersi w okolicy i sąsiadki  zazdroszczą, przychodzi faza, kiedy piersi zaczynają opadać. Pojawia się życzenie, żeby piersi zmniejszyć, co jest znacznie trudniejsze i związane z większą ilością śladów pooperacyjnych. Żeby poprawić kształt tych piersi,  trzeba zabieg bardzo fachowo wykonać.

Jak pan ocenia zdyscyplinowanie pacjentów polskich i zagranicznych w okresie rekonwalescencji?

Tu jest duża różnica. Na ogół kiedy pacjentce z Kanady czy z Australii mówię, że trzeba leżeć po operacji faceliftingu przez pierwszych kilka godzin na plecach, to ona nawet nie drgnie, nawet z pielęgniarką nie chce rozmawiać. A z naszymi paniami czy z naszymi panami bywa różnie, to jest to polskie przekonanie, że jakoś tam będzie, a poza tym „co ten lekarz wie”.

Czescy chirurdzy plastyczni chwalą sobie, że w ostatnich latach znacznie wzrosła wiedza pacjentów na temat zabiegów estetycznych, co pozytywnie wpłynęło  na relacje między lekarzem a  pacjentem. Jak wygląda sytuacja w Polsce?

Dostęp do informacji ma swoje dobre i złe strony. Pacjenci  mają na ogół powierzchowną, głównie internetową wiedzę, która dotyczy sfery objawów i  nigdy nie będzie wkraczała w istotę sprawy. W związku z tym czasami bywają zbyt pewni siebie i – może nie wypada o tym mówić – wydaje im się, że wiedzą to samo co ten doktor, albo może nawet więcej. Bywa też, że kiedy czytają o możliwościach chirurgicznych, wyłapują same pozytywy, natomiast te ujemne strony, jakieś wzmianki o powikłaniach, o możliwych kłopotach zostawiają jak gdyby na boku. 

Czy obserwując swoich studentów i obecny wzrost zainteresowania chirurgią estetyczną nie obawia się pan, że przeważy interes komercyjny nad interesem pacjenta?

To jest duże zagrożenie dla tej specjalności i ja osobiście nad tym boleję. Często obserwuję takie zjawisko, kiedy dobrze wyszkoleni asystenci po pewnym czasie decydują się odejść. W tym nie byłoby nic złego, ale oni przechodzą prawie wyłącznie do działalności komercyjnej. Bywa, że odchodząc, biją się w piersi i obiecują, że będą dalej uprawiać mikrochirurgię czy chirurgię szczękowo-twarzową, ale po krótkim czasie okazuje się, że zajmują się wyłącznie chirurgią estetyczną. W moim przekonaniu  ideałem jest to, żeby pracować w szpitalu, zajmować się działalnością rekonstrukcyjną i pomagać chorym ludziom, a przy tym jednocześnie zajmować się w prywatnych placówkach chirurgią estetyczną po to, żeby nie mieć problemów finansowych. To jest  ten złoty środek, najlepsze w moim przekonaniu rozwiązanie, spróbować połączyć te dwie działalności.

W jakim kierunku podąża estetyczna chirurgia plastyczna? Jakie są najnowsze trendy?

To idzie wszystko w kierunku jak najmniejszej inwazyjności i wymyślania różnych sposobów, które mają zastąpić klasyczne operacje. Weźmy na przykład facelifting, czyli podnoszenie policzków u pacjentek, które chcą usunąć objawy starzenia się. Aktualnie próbuje się różnych  sztuczek, które mają zastąpić  rzeczywiste operowanie. Próbuje się różnego rodzaju cudownych nici złotych, węzełkowych i innych, które mają zastąpić klasyczną operację i efekty są dosyć mizerne. To jest jakieś tam Ersatz, bo można sobie pozwolić na podniesienie tkanek wyłącznie u młodych pacjentek, chociaż  należałoby się tu zastanowić, czy młoda pacjentka powinna być w ogóle operowana. W odniesieniu do takich pacjentów, którzy wymagają rzeczywistej ingerencji, niczego nie da się oszukać. Albo się to zrobi przyzwoicie, albo te wszystkie półśrodki, metody zastępcze nie przyniosą pożądanego, długotrwałego efektu.

Co niepokoi Pana Profesora, człowieka z takimi doświadczeniami i umiejętnościami?

Wydaje mi się, że w chirurgii estetycznej jest obecnie spore zamieszanie i ogromna rzesza ludzi, którzy nie mają odpowiedniego przygotowania do przeprowadzania wielu zabiegów. Trzeba sobie uzmysłowić, że najprostsze nawet, najmniej inwazyjne zabiegi, mogą przynieść szkodę pacjentowi. Należałoby zrobić wszystko, żeby tych, którzy zabrną w chirurgię estetyczną doszkolić i przygotować do wykonywania tej działalności. Byłoby bardzo niedobrze, gdyby się to odbywało na wspomnianych przeze mnie zasadach amerykańskich, zgodnie z którymi te sprawy regulują prawnicy. Nie jest najlepszym wyjściem zniszczyć tego, kto nie potrafi, lepiej go nauczyć, żeby nie krzywdził pacjentów.

Czy  Pan profesor jest zadowolony ze swoich studentów, którzy u Pana zdobywali umiejętności i specjalizację? Czy ma Pan możliwość śledzić, jak się rozwija ich kariera, jak dalej pracują?

Mam tę satysfakcję, że w prawie każdym większym mieście pracuje ktoś, kto był szkolony tutaj w Polanicy i ci ludzie sobie radzą. Ale powtarzam, że to są lekarze, którzy zanim do nas trafili przeszli przez chirurgię ogólną, a potem odbyli ciężki staż tutaj na chirurgii rekonstrukcyjnej. Jeśli ktoś na przykład potrafi operować nosy u dzieci rozszczepowych, czy wykonywać inne złożone operacje, poradzi sobie z operacjami o charakterze kosmetycznym, które są prostsze pod względem technicznym, nie wymagają takich umiejętności i wykonywane są z mniejszym nakładem pracy. Ja osobiście odczuwam satysfakcję, że za tych, którym dawałem „patent na rozum”, nie muszę się wstydzić. Działają ku zadowoleniu swemu i swoich pacjentów.  

Czy znajduje Pan czas na odpoczynek i relaks  po całodziennej pracy?

Tego wolnego czasu, tak między Bogiem a prawdą, to ja za dużo nie mam, bo jestem albo w szpitalu, albo w gabinecie i chociaż kierownictwo kliniki przekazałem swojemu następcy, dalej tam konsultuję i operuję wybrane przypadki. Ale poza pracą dużo czytam i trochę się zajmuję sportem. Żona się śmieje, że jak ja się nie zmęczę, to się źle czuję. Muszę ćwiczyć, coś robić, całe życie byłem aktywnie nastawiony i staram się tego trzymać.

Rozmawiała Katarzyna Wrzosek, marzec 2010 dla Estheticon.pl