Rozmowa z doktorem Kuczyńskim: „Pacjent musi zaufać lekarzowi, bez zaufania nie operuję”

Panie doktorze, jak zostaje się chirurgiem plastycznym?

Moja droga jest trochę nietypowa. Poszedłem na studia medyczne, by zostać chirurgiem plastycznym.

W naszym regionie uważało się to za niemożliwe. Tutaj nikt nigdy nie miał specjalizacji z chirurgii plastycznej. To była trochę jak wyprawa po złote runo, po prostu niemożliwe do zrealizowania. Ja nie rozumiem, co to znaczy „niemożliwe”, więc skoncentrowałem się na tym, jak mogę swój cel osiągnąć. Nie było łatwo. Wszystko trzeba było ostro wywalczyć.

Na moje kilkakrotne próby rozpoczęcia specjalizacji odpowiadano mi: oczywiście tak, ale proszę zgłosić się za 5 lat, za 10 lat. Kiedyś jedynie wola profesora decydowała o przyjęciu na specjalizację. Zrozumiałem, że nie tędy droga. Moje losy rzuciły mnie na jakiś czas do Danii.  Zawsze jednak chciałem wrócić do kraju. Nie bardzo lubię pracować pod czyimś kierownictwem i w sposób naturalny i konsekwentny próbuję uzyskać niezależność.

Czy dzisiaj młody lekarz ma łatwiejszą drogę do uzyskania specjalizacji? Jak wygląda sytuacja kształcenia specjalistów w Polsce?

Chyba jest jeszcze gorzej. W Polsce jest nas bardzo mało. W sąsiednich Czechach, kraju o prawie czterokrotnie mniejszej liczbie mieszkańców, jest podobna ilość specjalistów chirurgii plastycznej. Polski system kształcenia jest koszmarny. Mam wrażenie, że w naszej społeczności cześć starszych kolegów uważa, że odcięcie dostępu do specjalizacji młodym lekarzom zapewni im napływ pacjentów. Efektem jest wymieranie specjalności i przejmowanie naszej działki przez innych specjalistów.

Następuje odpływ fachowców z publicznych szpitali, które są miejscem kształcenia nowych specjalistów. Mikrochirurgia umiera. To dziedzina bardzo skomplikowana, a fatalnie opłacana. Wyszkoleni lekarze odeszli. Dlaczego miesięczna pensja specjalisty w publicznej służbie zdrowia to znacznie mniej niż jeden zabieg powiększenia piersi? Refundowane zabiegi chirurgii plastycznej wycenione są fatalnie. Za chwilę nie będzie miał kto operować. Znakomici chirurdzy rekonstrukcyjni odchodzą, a potem męczą się w estetycznej chirurgii plastycznej.

System potrzebuje gruntownej reorganizacji, a nasza specjalizacja jest pochodną tego systemu. Czasami lepiej wyjechać za granicę i tam się szkolić. Choć tam też nie jest łatwo.

Czy lekarz w Polsce, robiący specjalizację z chirurgii plastycznej, musi wykazać się umiejętnością wykonywania zabiegów estetycznych?

Teoretycznie tak, w nowym systemie kształcenia specjalizacyjnego są takie zabiegi. Ale jak specjalizujący się ma to zrobić, proszę mi powiedzieć? W publicznym szpitalu tego nie może zrobić, tam zabiegów estetycznych się nie wykonuje. Nikt go nie weźmie na prywatną praktykę. Jest to znowu pewne zafałszowanie.

To jaka jest droga do tych umiejętności?

Najczęściej jest to nauka na błędach. Kiedy już „świeżo upieczony” chirurg plastyk ucieknie z ośrodka akademickiego, zakłada swój gabinet i uczy się na swoich pacjentach. Można jeździć za granicę i uczyć się na kursach albo dołączyć do praktyk starszych, doświadczonych kolegów.

Czy odnosi Pan wrażenie, że estetyczne zabiegi chirurgii plastycznej wzbudzają u wielu specjalistów pewne zakłopotanie i opór?

Tu jest pięta achillesowa polskiej chirurgii plastycznej. Kiedyś zabiegi estetyczne były przez naszych luminarzy chirurgii plastycznej uważane za niemoralne. To było zakłamanie, bo faktycznie z tego żyli, ale oficjalnie głosili, że dozwolone jest tylko ratowanie życia i zdrowia. Dla niektórych mówienie o zabiegach estetycznych jest wstydliwe, dlatego że nigdy nie umieli ich robić. Nie zawsze eksponowane stanowisko w klinice rekonstrukcyjnej jest gwarancją umiejętności z zakresu zabiegów estetycznych. 

Pogardliwe odnoszenie się do tych zabiegów świadczy o braku zrozumienia potrzeb współczesnych ludzi. Do niedawna nikogo nie szokował widok osoby bez przedniego zęba. Dzisiaj o takiej osobie myślimy, że coś z nią jest nie tak. Wielka brodawka na nosie też zaczyna szokować. Inaczej się postrzega pewne kwestie. Nastąpiło wydłużenie życia. Kiedyś nie było problemu ludzi starych, bo umierali, albo nie byli dopuszczani do życia społecznego. Dzisiaj osoba 50-letnia nie jest osobą starą! Jest osobą w sile wieku, w pełni sił twórczych. Jeżeli taka osoba starzeje się w sposób brzydki i czuje się z tym źle? Czuje, że to nie jest to akceptowane społecznie. Dlaczego? Bo już stare przysłowie mówi „jak cię widzą, tak cię piszą”. Nasz wygląd to taki komunikat, który nosimy. Troska o powierzchowność nie jest wynalazkiem nowym. To znak czasu, który trzeba respektować. Musimy być sprawni, kompetentni i profesjonalni. Dając certyfikat specjaliście, trzeba mieć pewność, że nie zrobi on nikomu krzywdy i nie będzie uczył się na swoich pacjentach. Nie trzeba wyważać otwartych drzwi, tylko przyjąć wzorce już istniejące.

Jak by Pan w istniejących polskich warunkach próbował rozwiązać problem kształceniowy?

Uważam, że koniecznie należy włączyć chirurgię estetyczną do procesu kształcenia. Trzeba młodym chirurgom dawać szanse własnoręcznego przeprowadzania takich zabiegów pod nadzorem doświadczonych kolegów. Wszyscy byliby zadowoleni, gdyby szkolący się lekarze wykonywali takie zabiegi również w publicznych szpitalach, gdzie pacjenci wnosiliby opłaty nieco niższe niż w znanych, prywatnych klinikach, wiedząc, że będą operowani przez mniej doświadczonych chirurgów. Większe ryzyko – mniejsza opłata. Kogo nie stać na zabieg w znanej prywatnej lecznicy u wybitnego specjalisty, może zgłosić się do szpitala, gdzie młodzi chirurdzy będą wykonywali takie zabiegi. Należałoby wzmocnić relacje mistrz-uczeń, poprzez odpowiednie motywowanie prestiżowe i materialne kierowników specjalizacji.

Nie ma w Polsce norm legislacyjnych, regulujących wykonywanie zabiegów przez lekarzy danej specjalności. Czy Pana zdaniem specjalizacja z chirurgii plastycznej jest niezbędna przy wszystkich zabiegach estetycznej chirurgii plastycznej?

To prawda, granice specjalności zacierają się. Wielu specjalistów z innych dziedzin chętnie próbuje swoich sił na polu zabiegów estetycznych. Niestety nie mamy w Polsce jasno określonych granic i spisu zabiegów przynależnych poszczególnym specjalnościom. Chirurdzy ogólni, ginekolodzy, okuliści, laryngolodzy, a nawet dermatolodzy próbują swoich sił w tej dziedzinie. Wszystko jest dobrze, dopóki zabiegi się udają, natomiast okazuje się, że „król jest nagi”, kiedy dochodzi do powikłań. Wtedy niezbędne są umiejętności zdobyte podczas specjalizacji chirurgii plastycznej. Dyplom specjalisty daje profesjonalną wiedzę pozwalającą przede wszystkim na uniknięcie komplikacji, a kiedy mimo wszystko one występują, pozwala na stawienie im czoła. Prawdziwym „poligonem doświadczalnym” jest teraz tzw. medycyna estetyczna, gdzie po jednodniowym kursie otwiera się gabinet. Istotne jest wychwycenie pewnych niuansów. Specjalista chirurgii plastycznej nie będzie się nazywał chirurgiem kosmetycznym albo chirurgiem estetycznym. Są to eufemizmy skrywające brak niezbędnego wykształcenia. Teraz pacjenci są lepiej zorientowani, pytają lekarza o wykształcenie. I dobrze – powinni pytać.

W niektórych europejskich krajach są już przepisy ściśle określające, co wolno poszczególnym specjalistom. W interesie bezpieczeństwa pacjentów i dobrego imienia naszego „cechu” powinniśmy doprowadzić do wprowadzenia takich regulacji również w Polsce.

Ale np. taki zabieg liposukcji, czy powinien być wykonywany jedynie przez specjalistę chirurgii plastycznej?

Częściowo już odpowiedziałem na to pytanie. Jeżeli pacjent chce podjąć ryzyko wykonywania tego zabiegu u innych lekarzy, to jego wybór. Należy jednak pamiętać, że korygowanie błędów jest dużo bardziej ryzykowne i kosztuje więcej.

Specjalizacja daje nam przewagę, ale nie uchronimy się przed przenikaniem innych specjalności do naszych zabiegów. Lekarze uznali to za smaczny kawałek tortu. I każdy chce coś dla siebie

A co na to specjaliści chirurgii plastycznej?

Musimy to zrozumieć i tym bardziej dbać o interesy naszej specjalności.

A ten interes specjalności to wykształcenie i zapewnienie usług na jak najwyższym poziomie dla naszych pacjentów. Nie możemy kogoś nazwać plastykiem bez zdobycia przez niego odpowiedniego wykształcenia. Tu ważne jest też zapewnienie przyszłym specjalistom dobrego szkolenia w zakresie zabiegów estetycznych, co niestety nie będzie łatwe.

Ważna jest też informacja i edukacja przyszłych pacjentów. Uważam, że powinniśmy jako towarzystwo poświęcić mnóstwo miejsca na dobrze działającą, rozbudowaną stronę internetową Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej. Wykorzystać możliwość publikowania w Internecie np., na Państwa portalu, informacji o chirurgii plastycznej, o wyborze specjalisty. Powinniśmy brać dobre przykłady z zagranicy, na przykład z organizacji ISAPS, i tego, jak oni dbają o interesy swoich członków. Nie wywarzajmy już otwartych drzwi. Mamy szansę przetrwać jedynie w silnej, dobrze zorganizowanej grupie.

Jak pomóc pacjentom chcącym wykonać zabieg estetyczny? Na co muszą zwrócić uwagę przy wyborze lekarza?

Na specjalizację. A my, specjaliści powinniśmy zapewnić doskonałą informację o naszych usługach. Nie oszukujmy się, to są usługi i my chcemy je sprzedać. Postawa „jestem tak świetny, że nawet nie muszę o tym mówić, bo i tak do mnie przyjdą” już nie działa.

Nie przyjdą. Ludzie wierzą w to, co zobaczą w telewizji lub przeczytają w Internecie. To teraz główny nośnik informacji. My musimy poinformować, w jaki sposób pacjent będzie bezpieczny, kto i gdzie go bezpiecznie zoperuje. Co my, jako grupa zawodowa sądzimy o różnych procedurach.

Pacjent zrobi, co zechce, ma wolną wolę, znajdzie informacje. Jeżeli my mu wyjaśnimy i będziemy w stanie go przekonać, że to, co mówimy i robimy, jest słuszne i ważne, to przyjdzie do nas. Jeżeli nie, pójdzie gdzie indziej i wcale go nie będzie obchodziło, czy nasze Towarzystwo to popiera. Musimy dbać o rzetelną informację. Już są przypadki operacji powiek na fotelach dentystycznych przez stomatologów. Bo jak już pacjent przyszedł i otworzył usta, to przecież przy okazji można zrobić powieki. A że efekty na razie wyglądają niezbyt dobrze? Może się lekarz kiedyś nauczy? A co to szkodzi, że chwilę przed zabiegiem powiek grzebał w bakteriach jamy ustnej… Pacjenci często nie mają podstawowych informacji, wiedzy. Ich brak wynika po trosze z naszego zadufania, braku komunikacji z mediami, niedoceniania Internetu. Jako środowisko musimy się otworzyć i być bardziej krytyczni wobec siebie. Czasy się zmieniły. Ludzie już nie klękają przed lekarzem. Zadają pytania i chcą uzyskać odpowiedzi. To kwestia podejścia do pacjentów.

Dla banalnego w naszym odczuciu zabiegu pacjent może zadać kilkadziesiąt pytań, ponieważ dla pacjenta nie jest on banalny. Nie wolno się obrażać, tylko trzeba udzielić rzetelnych odpowiedzi.

Tak, niektórzy lekarze są oburzeni, że pacjenci zadają techniczne pytania o szczegóły zabiegu, np. rodzaj cięcia?

I dobrze, że pytają. Do nas, do Lublina pacjenci przyjeżdżają, chociaż nie jesteśmy na szlaku handlowym, dlatego że otrzymują świetną informację. Są poważnie traktowani i uzyskują odpowiedzi na swoje pytania. To bardzo ważne, aby nie lekceważyć pytań od pacjentów, aby traktować ich podmiotowo. Wtedy nabiera zaufania. Lekarze nie powinni podawać adresu internetowego, jeżeli nie planują odpowiadać.

Na co jeszcze powinien zwrócić uwagę pacjent przy wyborze lekarza?

Przede wszystkim powinien oczekiwać rzetelnej informacji, danych dotyczących kwalifikacji, wyszkolenia i praktyki lekarza.

Sprawdzić, gdzie zabieg jest wykonywany i w jakich warunkach. Jak ośrodek jest zabezpieczony w razie powikłań? Czy ma umowę z ośrodkiem intensywnej terapii? Jak pacjent będzie transportowany w razie komplikacji? Gdzie jest podjazd dla karetek?

Fantastyczne niskie ceny też są podejrzane. Jeżeli są zdecydowanie niższe, trzeba się zastanowić, na czym się oszczędza. Na czystości? Bezpieczeństwie?

Ważna kwestia to system opieki po zabiegu. W razie, jak coś się dzieje i np. jest weekend, a pacjent ma problem, do kogo się zwraca? Co wtedy?

Klinika musi spełniać określone ustawą standardy. Inne parametry techniczne ma sala operacyjna, a inne sala zabiegowa. Przestrzeganie tych wymogów gwarantuje bezpieczeństwo zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza.

Jak często zgłaszają się do Pana pacjenci z prośbą o reperację po innym lekarzu?

Staramy się odsyłać pacjenta do lekarza, który zrobił tę operację. Dopiero od niedawna ludzie uświadomili sobie, że nic złego nie ma w zmianie wyglądu, poprawie naszej zewnętrzności.

To jest nowość, zabiegi przeprowadzamy dopiero kilka lat. Mamy w większości pacjentów z pierwszym zabiegiem. W Polsce nie mamy jeszcze takich sytuacji jak na Zachodzie, gdzie częsty jest 4 zabieg na piersiach, 5 razy operowany nos. Cenne są dla mnie konferencje za granicą, gdzie często mówi się o reoperacjach. U nas dopiero zaczynają się zjawiać pacjentki z awangardy, które na przykład kilkanaście lat temu powiększały biust.

Reoperacje najczęściej zdarzają się po lekarzach innych specjalności. Nie ukrywam, że ja też nie zawsze mam fantastyczne rezultaty. Te operacje, które wykonywałem kilka dobrych lat temu, czasami poprawiam. Kiedy pacjent przychodzi i mówi, że coś jest nie tak, zawsze sprzątam po sobie.

Co jest najczęstszą przyczyną niezadowolenia? Czy łatwo ocenić powody? Czy to błąd sztuki operatorskiej czy coś innego?

To bardzo delikatna kwestia. Jeżeli widzę, że coś jest nie tak, sugeruję, żeby jednak pacjent wrócił do poprzedniego operatora. Swojemu pacjentowi poprawki wykonuję bezpłatnie. Wiem, co mogłem zrobić źle i jak to poprawić. Cudzemu pacjentowi stawiam barierę cenową, ponieważ podium niezadowolenia przechodzi na ostatniego operatora. Przy reoperacji po innym lekarzu trudno się pracuje, można nie uzyskać efektu, jakiego pacjent oczekuje. Operując po innym lekarzu, biorę na siebie duże ryzyko. Nie wiem, co zastanę w środku, nie wiem, jakiej techniki użyto. Czasem brak jest nawet karty informacyjnej. Komplikacje zawsze mogą się zdarzyć.

Czy operuje Pan wszystkich pacjentów, którzy się zgłoszą?

Nie, czasem odmawiam.

Kiedy?

Wtedy, kiedy widzę, że jest to tak trudne, że przekracza moje umiejętności albo pacjent jest nastawiony roszczeniowo. To bardzo subtelny układ lekarz-pacjent, jeżeli jest jakiś zgrzyt w tym kontakcie – odmawiam. Mam ten komfort, że moje zabiegi to nie ratowanie życia i mam prawo odmówić.

Są osoby, które nie powinny być operowane w ogóle. Jeżeli chirurg nie potrafi opanować swojej chciwości i operuje wszystko, to przegrał. Proszę pamiętać, że estetyczne zabiegi chirurgii plastycznej to usługi, nie musimy każdego operować.

Ktoś kiedyś powiedział, że klasę chirurga plastycznego poznaje się po tym, ilu pacjentów nie zoperował, ilu pacjentom odmówił.

Często pacjenci chcą zrobić operacje w dniu konsultacji, czy to jest możliwe?

Nie jest to dobry pomysł, powinna być przerwa, minimum 2 tygodnie. U nas czasami się to zdarza, ale zawsze jest to poprzedzone długim procesem konsultacji internetowych, przesyłaniem fotografii. Zawsze jednak zastrzegam sobie prawo odmowy, podjęcia  ostatecznej decyzji po osobistym kontakcie z pacjentem. Nie operujemy w dniu przylotu, czy długiej podróży.

Internet to bardzo dobry sposób na rozpoczęcie kontaktu, nie zastąpi jednak konsultacji. Konsultacje są potrzebne, by nawiązać kontakt z pacjentem. Takie operowanie z marszu nie jest dobre. Często produkuje niezadowolonych pacjentów. Dlatego choć chirurg wykonał dobrą robotę, nawet nie wie o niezadowoleniu.

Pacjent musi zaufać lekarzowi, jeżeli nie zaufa, nie powinien być operowany. W ciągu tych 2 tygodni jest czas na przemyślenia, na potwierdzenie decyzji.

Ilu ma Pan pacjentów z zagranicy, czy tych pacjentów przybywa?

Oczywiście turystyka medyczna się rozwija. Ale jest pewne niebezpieczeństwo.

Turystyka medyczna to ryzyko dla lekarzy. Pacjenci to często ludzie, którzy podróżując, przy okazji robią zabiegi kosmetyczne. To łowcy okazji. Ważna jest opieka pooperacyjna, stosowanie się do zaleceń lekarza. Powikłania wynikające z niesubordynacji pooperacyjnej pacjenta idą na konto kliniki.

Lepiej zrezygnować z takiego pacjenta niż iść na łatwy zysk, bo potem kłopoty są na skalę międzynarodową. Koledzy z zagranicy bardzo chętnie to wykorzystują i nagłaśniają w obronie własnego rynku.

Po operacji brzucha pacjent powinien pozostać w danym kraju przez 3 tyg. Inaczej sama podróż spowoduje, że efekt będzie niezadowalający. Dlatego jeżeli chcemy przyjmować pacjentów z zagranicy, powinniśmy dążyć do tego, aby zapewnić taki system niezbyt drogiego pobytu, który skłoni te osoby do pozostania u nas dłużej, z zyskiem dla wszystkich.

Musimy utrzymywać wysokie standardy. Jeżeli je obniżymy, przestaniemy być konkurencyjni. Oczywiście tracimy trochę rynek, bo znajdzie się ktoś, kto to zrobi. Każdy lekarz musi sam podjąć decyzję.

Czy rynek usług chirurgii estetycznej będzie się rozwijać?

Tak i to dynamicznie. Duży wpływ na podejście ludzi do zabiegów miały seriale telewizyjne, programy pokazujące, jakie są możliwości, że można się operować, zmieniać swój wygląd.  Teraz jest to dostępne.

Kiedyś to był taki cukierek za szybą, o tym się mówiło jak o rzeczy niedostępnej, dziwnej, wywołującej emocje. Dzisiaj jest dużo większa dostępność, można na zabieg wziąć kredyt. To znormalniało. Nie jest to artykuł pierwszej potrzeby, ale czasem okazuje się niezbędny.

W którą stronę kieruje się estetyczna chirurgia plastyczna?

Nie można zapomnieć, że chirurgia plastyczna ma poprawiać wygląd, a nie go przerabiać. Jeżeli ktoś chce wyglądać jak Brad Pitt, powinien iść do psychiatry, a nie do chirurga plastycznego. Nam chirurgom nie wolno zejść poniżej pewnego poziomu. Chirurgia plastyczna nie może się przyczyniać do tworzenia monstrów.

Co do rodzajów zabiegów to nastąpił niesamowity postęp w technikach przeszczepiania tłuszczu. Przewiduję rozwój mniej inwazyjnych zabiegów powiększenia piersi, np. przeszczepami tłuszczu.

Jakie zadania, w związku z rozwijającym się rynkiem usług medycyny estetycznej, widzi Pan przed PTCHPRiE?

Nie mogę się wypowiadać w imieniu całego Towarzystwa, moim zdaniem nie powinno się zamykać oczu na chirurgię estetyczną.

Oczywiście zabiegi estetyczne to tylko część chirurgii plastycznej. Lekarze tej specjalności wykonują też rekonstrukcje, pomagają chorym po oparzeniach, nowotworach, ratują w takich czy innych sytuacjach.

Ale ludzie głównie interesują się zabiegami estetycznymi. Nie możemy udawać, że tego nie ma. Powinniśmy fachowo i kompetentnie zabierać głos również w sprawach zabiegów estetycznych. Szeroko informować o tych zabiegach, o tym, kto jest certyfikowany przez Towarzystwo, w czym się specjalizuje. Powinniśmy tłumaczyć, dlaczego nasze wykształcenie jest tak istotne.

Potężnym źródłem informacji jest Internet. Nie można lekceważyć tego zjawiska. Trzeba go dobrze wykorzystać, w tym również do edukacji pacjentów. Aby pacjent znał ograniczenia chirurga, ale i swojego ciała. Wiedział, co jest, a co nie jest możliwe. Przekazać im: korzystacie z usług niespecjalistów na własne ryzyko.

Nie możemy niczego zabronić. Trudno jest, bowiem uzyskać prawny zakaz wykonywania zabiegów estetycznych chirurgii plastycznej innym specjalnościom.

Ktoś może powiedzieć: „Ja jestem laryngologiem, czyli jestem specjalistą od głowy i szyi, więc mogę operować powieki, bo są na głowie”. Ostatnio słyszałem taką argumentację na kongresie rhynoplastyki. Efekty zabiegów były marne.

Jeżeli Towarzystwo samo o siebie nie zadba, to nikt inny nas nie wyręczy.