Fascynująca specjalizacja

Panie Doktorze, czym zajmuje się chirurgia plastyczna?

Chirurgia plastyczna zwykle kojarzy się z modelowaniem piersi czy likwidacją zmarszczek. W rzeczywistości jest to przede wszystkim chirurgia odtwórcza zajmująca się chorym od przysłowiowego czubka głowy po końce palców stóp. Specjalista chirurgii plastycznej głównie koryguje zniekształcenia będące następstwem wad wrodzonych, urazów i chorób. Odtwarza utracone tkanki i przywraca istotne życiowo funkcje. Takimi fundamentalnymi tematami są wady rozszczepowe twarzy czy amputacje w obrębie kończyny górnej. Olbrzymią grupę stanowią pacjenci ze zniekształceniami po oparzeniach. Sam proces leczenia oparzonego przebiega z bezpośrednim udziałem specjalisty chirurgii plastycznej. Potrafimy z powodzeniem przeszczepiać skórę, mamy wiedzę umożliwiającą rekonstrukcje powiek, nosa, ust czy palców rąk, a te części ciała często ulegają oparzeniu. Również wszelkie pourazowe następstwa w obrębie kończyn tj. amputacje, uszkodzenia naczyń, nerwów czy mięśni, tak poważne schorzenia, jak zapalenia i ubytki kości to domena chirurgii plastycznej. Można by długo wymieniać, czym zajmuje się chirurgia plastyczna.

Do ważnych zabiegów chirurgii rekonstrukcyjnej, ale również estetycznej, należy rekonstrukcja piersi po mastektomii.

To niezwykle intrygujący temat, zwłaszcza gdy chodzi o rekonstrukcje piersi własnymi tkankami. W ostatnim dwudziestoleciu wprowadzono szereg nowych metod i mimo to postęp wiedzy jest nadal olbrzymi. Dzisiaj możemy odtworzyć pierś, używając skóry i tkanki podskórnej z różnych okolic ciała, najczęściej z podbrzusza. Ale również z pośladków czy z ud, z tych miejsc gdzie gromadzącej się tkanki tłuszczowej jest nadmiar. Pobiera się płat (skórę i podskórną tkankę tłuszczową) razem z naczyniami krwionośnymi, całość przenosi się na klatkę piersiową, gdzie łączy się naczynia płata z naczyniami biegnącymi przy mostku. Chora ma nie tylko odtworzoną pierś, ale również wykonaną plastykę nadwyrężonego przez porody i inne zabiegi brzucha. To są fenomenalne operacje. Pacjentki z tak odtworzonymi piersiami są zadowolone z wyników leczenia i czują się fantastycznie. Piersi są bardzo zbliżone kształtem i wyglądem do normalnych. Problem jest zwykle rozwiązany na całe dalsze życie. Rekonstrukcja płatem z podbrzusza z wykorzystaniem mięśnia prostego wykonywana jest tylko wówczas, gdy nie ma możliwości przeprowadzenia zabiegu mikrochirurgicznego. Wadą wszystkich tych metod jest stosunkowo długi czas operacji.

Czy możemy powiedzieć, że estetyczne zabiegi chirurgii plastycznej to taki „produkt uboczny” chirurgii rekonstrukcyjnej?

Nie, tak z pewnością nie można powiedzieć. Estetyczna chirurgia plastyczna – tak powinniśmy to definiować – to też bardzo rozległy obszar działania. Niezbędna jest rzetelna wiedza, by chirurgiczne zabiegi estetyczne przeprowadzać w sposób profesjonalny i odpowiedzialny. To nie jest tylko wycinanie i naciąganie tkanek. Trzeba mieć między innymi głęboką wiedzę anatomiczną i umiejętność delikatnego preparowania tkanek, by osiągnąć pożądany efekt. Ta działalność bardzo zmieniała się w czasie. Wprowadzano nowe techniki, wykonywano coraz bardziej skomplikowane zabiegi, dające trwalsze efekty. Obecnie te rozległe działania zostały zdominowane przez dość proste procedury, głównie wstrzyknięcia środków wypełniających lub leków porażających mięśnie.

Proszę powiedzieć, czy lekarz podczas szkolenia specjalizacyjnego z chirurgii plastycznej wykonuje również zabiegi estetyczne? Odbył Pan wiele szkoleń za granicą, jak z tej perspektywy wygląda krajowy system kształcenia?

Pytanie uderza celnie w proces kształcenia i szkolenia w Polsce, który istotnie różni się od siebie w wielu krajach. Różnice te wynikają z systemów ubezpieczeniowych i popularności, jaką cieszą się operacje estetyczne. Od kilku lat w Polsce ograniczono możliwość wykonywania operacji estetycznych w ośrodkach prowadzących szkolenia. Narodowy Fundusz Zdrowia ich nie refunduje, a komercyjna działalność w szpitalach jest zjawiskiem niezwykle rzadkim i źle widzianym z powodów społecznych. Stanowi nawet element walki politycznej. 

W Stanach Zjednoczonych specjalista chirurgii plastycznej odpowiadający za szkolenie rezydentów nie ma takich problemów. Jego rezydenci są przy nim cały czas od rana do wieczora. Zarówno przy procedurach rekonstrukcyjnych, jak i estetycznych. Ponieważ cały system jest prywatny, rezydenci pomagają mu zarabiać pieniądze. Mało tego, specjalista nadzorujący szkolenie, tzw. kierownik specjalizacji również dostaje pieniądze za prowadzenie tak specjalistycznego szkolenia. Kontroluje i odpowiada za wszelkie działania rezydentów. Po każdym zaliczonym roku rezydentury specjalizujący się wchodzi na kolejny wyższy etap szkolenia i może wykonywać coraz to bardziej skomplikowane zabiegi operacyjne. Najpierw obserwacja, potem odpowiednia liczba asyst, następnie wykonana operacja pod okiem nadzorującego. Te procesy są ściśle określone i rygorystycznie przestrzegane. I są to zarówno zabiegi rekonstrukcyjne, jak i estetyczne.

A jak sytuacja wygląda w Polsce?

Obecnie mamy NFZ, który nie zwraca kosztów związanych z zabiegami i procedurami estetycznymi. W szpitalach państwowych ściśle estetycznych procedur nie wykonujemy. Gdzie teraz młody lekarz ma się uczyć? Oczywiście są prowadzone szkolenia określone w programie specjalizacji. Przede wszystkim obowiązkowe kursy dla specjalizujących się. Co dwa lata odbywają się zjazdy PTChPRiE. Jednym z wiodących tematów jest zwykle chirurgia estetyczna. Mamy prelegentów z różnych krajów, osoby uznawane za autorytety. Ich wykłady stanowią cenny materiał szkoleniowy. Lekarz musi być przygotowany teoretycznie do takiej działalności. Wiele operacji rekonstrukcyjnych w obrębie twarzy, zwłaszcza nosa, powiek i warg wykonywanych jest rutynowo, podobnie korekcje nosa pourazowego.To są działania przygotowujące szkolących się do wykonywania operacji estetycznych. Każdy ze szkolących się musi zdać kolokwium na dany temat i wówczas dopuszczany jest do wykonania określonej operacji pod nadzorem starszego kolegi. Przed reformą ochrony zdrowia klasyczne operacje estetyczne tj. face lifting, były wykonywane w państwowych placówkach i wówczas dla lekarzy w trakcie szkolenia była to szansa nauki. Wtedy mogliśmy asystować przy tych zabiegach i podpatrywać pracę doświadczonych specjalistów. Dzisiaj zdarza się, że szkolący się lekarze są zapraszani do prywatnych gabinetów. Jest to już decyzja opiekuna, który dopuszcza ich do takiej działalności, ale jest to zupełnie poza wymogami szkoleniowymi, jakie są w Polsce obowiązujące.

Patrząc z punktu widzenia pacjenta chcącego wykonać zabieg estetyczny, mogę się spotkać z sytuacją, że lekarz specjalista z chirurgii plastycznej nigdy nie wykonał zabiegu np. powiększenia piersi. Czy istnieje sytuacja odwrotna; lekarz chirurg ogólny nieposiadający specjalizacji z chirurgii plastycznej natomiast z doświadczeniem i praktyką w wykonywaniu tego zabiegu?

Tak, to się zdarza nie tylko na rynku polskim. Chirurdzy ogólni, a nawet ginekolodzy wykonują takie zabiegi, ale nie mogą tego robić pod hasłem „chirurgia plastyczna”. Nie wolno im tak mówić, bo właśnie to jest nadużyciem. Nie są wyszkolonymi specjalistami w zakresie chirurgii plastycznej. Mogą pokazywać certyfikaty ze szkoleń, zachwalać siebie w różny, byle uczciwy sposób, nawet wykonać zabieg powiększenia piersi, ale nie powinni określać tych przez siebie wykonanych operacji pod hasłem „chirurgia plastyczna”. 

Dzisiaj na stronach internetowych można napisać wszystko i pokazać dyplom tygodniowego szkolenia w Stanach Zjednoczonych, w czasie którego stało się pod ścianą i niewiele można było zobaczyć, nie mówiąc o asyście czy własnoręcznym operowaniu. My nie chcemy takich pseudo specjalistów, którzy w sposób nieuczciwy informują o swoich umiejętnościach. Chcemy, aby określenie „chirurgia plastyczna” było zarezerwowana tylko dla tych lekarzy, którzy ukończyli specjalistyczne szkolenie, zdali egzamin i ich wiedza i umiejętności są na odpowiednim poziomie.

Jak pacjent może sprawdzić, czy ma do czynienia z prawdziwym specjalistą chirurgii plastycznej?

Każdy lekarz posiadający specjalizację jest wpisywany na listę członków Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej (PTChPRiE). Również każdy specjalizujący się ma obowiązek w trakcie szkolenia stać się członkiem Towarzystwa. Lekarz robiący specjalizację powinien uczestniczyć w pracach Towarzystwa, w zjazdach, w kursach i szkoleniach w różnych ośrodkach w Polsce. Członkostwo jest wymogiem formalnym.

Czy Towarzystwo ma pomysł, jak pomóc wybrać odpowiedniego lekarza osobom poszukującym go w celu wykonania zabiegu estetycznego?

Na pewno nie będzie pomyłką, jeżeli poszukujący zdecydują się na zabieg u specjalisty z chirurgii plastycznej. Każdy taki lekarz, czy będzie się zajmował chirurgią estetyczną w mniejszym lub większym stopniu, otrzymując ten tytuł specjalisty, przeszedł odpowiednie szkolenie delikatnego obchodzenia się z tkankami, preparowania i szycia. To pozwala mu na wykonanie zabiegu w jak najmniej urazowy sposób, pozostawiający jak najmniejsze ślady. Z punktu widzenia technicznego chirurg plastyk zabieg wykona lepiej, delikatniej, bardziej precyzyjnie niż chirurg ogólny, czy np. ginekolog.

Wspominał Pan, że Towarzystwo zamierza walczyć z nieprawdziwymi informacjami ukazującymi się w Internecie, jak zamierzacie to robić?

Jednym z głównych zadań Zarządu PTChPRiE będzie walka z dezinformacją w Internecie i taką formą reklamy, w której lekarze niebędący specjalistami w zakresie chirurgii plastycznej oficjalnie przedstawiają się lub podszywają się pod tę specjalizację. Co gorsze, dzięki takiej reklamie, prowadzą szeroką działalność w zakresie chirurgii plastycznej w Polsce. Internet stał się polem walki. Nie wszyscy konkurują uczciwie.

Nie ma jasno sprecyzowanych narzędzi walki z nieuczciwą konkurencją w Internecie. Przede wszystkim chcemy zacząć od własnego środowiska. Chcielibyśmy, aby na portalach tematycznych nie ukazywały się informacje o usługach chirurgii plastycznej lekarzy, nawet członków Towarzystwa, niebędących jeszcze specjalistami. Chcielibyśmy dotrzeć do zarządzających portalami, aby podawali wyłącznie informacje sprawdzone. Aby nie było takich sytuacji, że ktoś zapłaci i może wszystko opublikować.

Dla potencjalnych pacjentów Internet to ważne miejsce zdobywania informacji, wskazówek, jakiego lekarza powinni szukać, czym się kierować przy wyborze. Czy Towarzystwo udziela takich porad w Internecie?

Towarzystwo ma swoją stronę internetową.

Przyznam, że ta strona jest dość uboga w informacje dla pacjentów.

Ale ma informacje, kto jest członkiem, kto jest specjalistą. Lekarze w trakcie specjalizacji są wyszczególnieni. Specjalistę bardzo łatwo jest znaleźć.

Czy uważa Pan, że wykonywanie wszystkich zabiegów chirurgii estetycznej bezwzględnie wymaga specjalizacji z chirurgii plastycznej?

Myślę, że lepiej, aby wszystkie wykonywał specjalista chirurgii plastycznej. Po to robi specjalizację, cykl trudnych i żmudnych szkoleń, trwających zwykle kilka lat. Ja wolałbym, aby operował mnie specjalista chirurg plastyk niż osoba, która mianuje się sama.

A jak sytuacja wygląda w polskim prawie? Czy są ustalone zabiegi, które może wykonywać lekarz konkretnej specjalizacji?

W przepisach ustawy nie ma jasno sprecyzowanych ograniczeń co do wykonywania określonych zabiegów. Sam proces szkolenia do tego predysponuje. Okulista zajmuje się narządem wzroku, ale rekonstrukcje powiek częściej wykonuje chirurg plastyk. Bo ma w tym kierunku odpowiednie przeszkolenie. Czy chirurdzy ogólni w trakcie swojej specjalizacji mają jakiekolwiek szkolenie z zakresu chirurgii estetycznej? Z pewnością nie. I nie chodzi tu tylko o dwutygodniowy kurs o tej tematyce. Na szkolenie składają się doświadczenia z kilku lat.

Jak Towarzystwo próbuje uregulować sytuację wykonywania zabiegów chirurgii plastycznej przez lekarzy innych specjalizacji?

Sytuacja jest bardzo skomplikowana, staramy się znaleźć jakieś rozwiązania.Należałoby podkreślić i uczulić pacjentów na wybór właśnie specjalisty z dziedziny chirurgii plastycznej, gdy chcemy poddać się zabiegom chirurgii estetycznej.

Ku przestrodze przypomnę, że niestety zdarzają się okaleczenia i oszpecenia w działalności lekarzy innych specjalizacji, próbujących przeprowadzać takie operacje. Wiele osób współcześnie w medycynie chce szybko zarobić spore pieniądze. Chcą zrobić interes, zakładają firmę, czyli klinikę. Zapraszają do współpracy chirurga plastyka, by na afiszu widniało: specjalista chirurgii plastycznej, aby wszystko było lege artis. A później zazwyczaj po kilku miesiącach, współpraca różnie się układa. Chirurg odchodzi, ale afisz zostaje. A pod tym szyldem operuje już ktoś inny, bez specjalizacji z chirurgii plastycznej. Biznes i medycyna nie idą w parze, albo jest się lekarzem, albo biznesmenem. Lekarz to zawód, co do którego oczekiwania społeczne są znacznie większe.

Medycyna estetyczna to usługowy dział medycyny, który musi stosować zasady biznesu w swojej działalności. Trudno zamknąć oczy i udawać, że biznesu w medycynie nie ma. Może warto znaleźć rozwiązania satysfakcjonujące zarówno lekarzy niezajmujących się estetycznymi zabiegami, jak i tych, którzy tylko takie wykonują. Towarzystwo w swej nazwie jest przedstawicielem również estetycznej chirurgii plastycznej.

Tak silny jest wpływ biznesu na medycynę, że nawet w prawodawstwie unijnym chciano, aby chirurgia plastyczna stała się częścią chirurgii estetycznej. Przedstawiciele wszystkich towarzystw chirurgii plastycznej z krajów europejskich, w tym również ja, jako polski delegat, oburzyliśmy się i protestowaliśmy przeciwko próbom takich regulacji.

Z drugiej strony nie możemy wyznaczyć ostrych jasnych granic. Coraz częściej w pewnych obszarach następuje łączenie, przeplatanie zakresów działania różnych specjalności. Na przykład dermatolodzy prowadzą wspaniałą działalność. To przede wszystkim oni zajmują się ostrzykiwaniem wypełniaczami i preparatami czasowo porażającymi mięśnie. To zabiegi z pogranicza chirurgii plastycznej, określane jako działalność medycyny estetycznej. Nie jest to jednak chirurgia. Natomiast zdarzają się takie sytuacje, że dermatolodzy wkraczają w strefę chirurgiczną i zaczynają wykonywać zabiegi operacyjne. Nie wiem, czy mogą? Na przykład, pobranie wycinka ze zmiany skórnej? Czy dermatolog nie może tego robić? Dla nas chirurgów byłoby lepiej, aby mógł. Jednak, kiedy zaczynają wykonywać face liftingi czy korekcje powiek, to przekraczają swoje umiejętności. Taka sytuacja troszeczkę drażni. Z drugiej strony, jeżeli możemy dopuścić dermatologów do działalności onkologicznej przy diagnostyce czy leczeniu raka skóry, to można by się zastanawiać, dlaczego nie możemy ich dopuścić do innych działań chirurgicznych?

A nie możemy?

No właśnie takie jest pytanie, czy nie możemy? Otóż nie, nie możemy. Choćby dlatego, że nie mają wykształcenia chirurgicznego. Nie mają podstaw wiedzy ani technik chirurgicznych, nie mówiąc o istotnych procedurach chirurgii plastycznej.

Jak więc zorganizować właściwie szkolenie chirurgów estetycznych?

Tak naprawdę to nie ma chirurgów estetycznych. To powinien być chirurg plastyk z odpowiednim doświadczeniem w zakresie procedur estetycznych. Pytanie powinno brzmieć, jak w pełni wyszkolić chirurga plastyka? To jest bardzo złożone i trudne. Być może powinno się zaprosić ośrodki prywatne specjalizujące się wyłącznie w takich zabiegach do współpracy w szkoleniach. Ale co to znaczy? Kto będzie tak odważny i dopuści szkolącego się do zabiegu, za który płaci pacjent? Jakiego typu jest odpowiedzialność prawna szkolącego? Jest cały szereg bardzo poważnych pytań, jak to rozwiązać, żeby wyszkolić chirurga plastyka, aby wyszedł z glejtem specjalisty i był omnibusem we wszystkich działach chirurgii plastycznej.

Co można zrobić, aby zminimalizować komplikacje i mieć zadowolonych zarówno pacjentów, jak i lekarzy?

Istotny jest wspominany już wybór specjalisty i komunikacja z pacjentem. Chirurdzy muszą być bardzo ostrożni na każdym polu działania zarówno chirurgii rekonstrukcyjnej, jak i estetycznej. Bardzo jasno powinno się określić wskazania i przeciwwskazania. Istnieje problem zgody na zabieg operacyjny, z punktu widzenia prawnego też bardzo skomplikowany. W USA np. chory wypełnia 16 stron świadomej zgody na zabieg operacyjny. Podkreślam, świadomej. Nie jest to tylko podpis pod krótką formułką. Trzeba pacjenta poinformować o wszelkich możliwych powikłaniach, występujących po danym zabiegu operacyjnym. Czy Pani słyszała, że po korekcji powiek powikłaniem może być ślepota? Jak rozmawiałem z chirurgami w USA, większość z nich miała taki przypadek, trwałej utraty wzroku, na szczęście tylko w jednym oku. Czy ktokolwiek z pacjentów w Polsce słyszał o tym z ust chirurga, który będzie przeprowadzał taki zabieg?

Mam nadzieję, że tak.

Proszę sobie wyobrazić, że powiem Pani przed zabiegiem o grożącej trwałej utracie wzroku. Pani zakusy na ten zabieg zdecydowanie osłabną. Ale trzeba o tym mówić. Każde znieczulenie ogólne związane jest z ryzykiem 1 na 5000 zatrzymania akcji serca. Obojętnie czy to operacja paznokcia, czy poważny zabieg ratujący życie. Samo znieczulenie niesie takie ryzyko. Czy o tym się mówi? A chciałbym, by ci wszyscy pacjenci, poddający się zabiegom chirurgii estetycznej, o tym wiedzieli. Zdawali sobie sprawę, że to nie jest wizyta u kosmetyczki, czy u fryzjera. To jest poważna ingerencja, operacje, które niosą za sobą trwałe następstwa do końca życia. Cześć osób nie zdaje sobie z tego sprawy i zabieg traktuje jak rodzaj poprawy wizerunku. Jednocześnie potencjalny pacjent musi zrozumieć, że po zabiegu u każdego, nawet najdoskonalszego chirurga może wiązać się z powikłaniami.

Jak często się to zdarza?

Jaki to jest odsetek? Różnie. Nawet w najlepszych rękach przy korekcjach nosa to 5 % niezadowolonych pacjentów, ale to dobry wynik.

Pacjentów niezadowolonych z efektu?

Niezadowolonych różnie. Bardzo trudne jest dokładne spełnienie nie do końca sprecyzowanych oczekiwań pacjenta. Wyobrażenia są różne. Inaczej na to patrzy lekarz, który tych nosów widział już tysiące, a inaczej pacjent – właściciel jedynego nosa.

W chirurgii rekonstrukcyjnej też są niepowodzenia. Zarówno przy transplantacji palców stóp, jak i przy rekonstrukcji piersi. Paradoksalnie powikłania mikrochirurgiczne zdarzają się stosunkowo rzadko.

Jak duży procent polskich lekarzy specjalistów chirurgii plastycznej zajmuje się chirurgią estetyczną?

Dla około 50% główny obszar zainteresowań to chirurgia estetyczna. Cześć łączy chirurgię rekonstrukcyjną z estetyczną w różnym stopniu. Wielu lekarzy praktycznie bardzo ogranicza działalność w zakresie chirurgii estetycznej, nie ma na to czasu, tak bardzo są zaangażowani w chirurgię rekonstrukcyjną.

Jakie jeszcze zadania stoją przed Polskim Towarzystwem Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej?

Chcemy, by w większej liczbie placówek ochrony zdrowia podjęto działalność rekonstrukcyjną. Ponieważ przez dziesięciolecia tym problemem zajmowała się chirurgia plastyczna, chcemy wyszkolić jak najwięcej specjalistów, którzy będą to kontynuować. Dzisiaj w Polsce paradoksalnie zakres działania chirurgii rekonstrukcyjnej znacznie się zawęził. Funkcjonują tylko nieliczne ośrodki chirurgii plastycznej zajmujące się leczeniem np. rozszczepu wargi i podniebienia.

I najważniejsze, chcemy szkolić fachowców. Profesjonalistów w pełni wykształconych pod każdym względem, również w chirurgii estetycznej. Obecnie nie ma w Polsce ośrodka spełniającego wszystkie wymogi optymalnego kształcenia chirurgów plastyków. Jak można się zorientować, wiele rzeczy jest bardzo trudnych i wymagających naprawy. Dzisiaj na szczęście chirurgia plastyczna jest specjalizacją podstawową, a przez wiele lat była dodatkową specjalizacją. To daje nam pewne możliwości.

Rozmowę z dr n. med. Markiem Molskim, prezesem PTChPRiE przeprowadziła Beata Szyndler.