Czym jest nietrzymanie moczu i jak można je leczyć?
Na czym polega nietrzymanie moczu i jakie są jego przyczyny?
Nietrzymanie moczu jest częstym problemem występującym u kobiet na różnym etapie życia. Schorzenie to możemy w uproszczeniu podzielić na dwa najczęściej występujące typy, tj. wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) oraz nietrzymanie moczu związane z pęcherzem nadreaktywnym. U części pacjentek może wystąpić również mieszany typ nietrzymania moczu będący połączeniem dolegliwości charakterystycznych dla obu typów.
Czynnikiem ryzyka wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu jest przebyta ciąża i poród siłami natury (w większym odsetku aniżeli ciąża zakończona cięciem cesarskim). Wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje u nawet ponad połowy kobiet w wieku pomenopauzalnym. Nietrzymanie moczu o typie wysiłkowym rzadziej występuje u kobiet, które nie rodziły. Innym ważnym czynnikiem ryzyka jest wieloletnia ciężka fizyczna praca.
U pacjentek cierpiących z powodu zakażeń dolnych dróg moczowych częściej występuje nietrzymanie moczu, dlatego podejmując diagnostykę nietrzymania moczu, zaleca się wykluczyć zakażenie układu moczowego. Asymptomatyczna obecność bakterii w moczu wydaje się nie mieć wpływu na wysiłkowe nietrzymanie moczu.
Stopnie zaawansowania wysiłkowego nietrzymania moczu
Wysiłkowe nietrzymanie moczu można podzielić na trzy stopnie. Stopień I związany jest z niewielkimi dolegliwościami o charakterze sporadycznych ucieczek moczu przy intensywnym wysiłku fizycznym. Stopień I wysiłkowego nietrzymania moczu z powodzeniem można leczyć metodami zachowawczymi bez interwencji operacyjnej. Stopnie II i III wysiłkowego nietrzymania moczu związane są z bardziej nasilonymi dolegliwościami ucieczek moczu przy mniejszym wysiłku lub w stopniu III nawet w spoczynku i pozycji siedzącej. Duży odsetek pacjentem z II/III stopniem WNM wymaga leczenia operacyjnego, a leczenie zachowawcze stanowi jedynie uzupełnienie terapii.
Więcej informacji o zabiegu
Zachowawcze metody leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu
Leczenie zachowawcze wysiłkowego nietrzymania moczu polega przede wszystkim na fizjoterapii. Obecnie w Polsce jest coraz większy dostęp do fizjoterapeutów specjalizujących się w fizjoterapii uroginekologicznej. Tego typu terapia rozpoczyna się od konsultacji fizjotereapeuty, który w oparciu o dolegliwości pacjentki, a także badanie przedmiotowe klasyfikuje stopień nasilenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Badanie może być uzupełnione o ultrasonografię dna miednicy.
W następnym kroku dobierane są ćwiczenia, a fizjoterapeuta ocenia poprawność ich wykonywania przez pacjentkę. Intensywność i sposób ćwiczeń są indywidualnie ustalane z pacjentką. W czasie fizjoterapii konieczna jest kontrola aktywności mięśni dna miednicy poprzez badanie palpacyjne lub za pomocą perineometru.
Okres rehabilitacji powinien trwać kilka miesięcy i wiązać się z cyklicznymi spotkaniami z fizjoterapeutą. Duże znaczenie w powodzeniu terapii ma samodzielna praca pacjentki. Prawidłowo realizowana fizjoterapia pozwala na znaczne wycofanie się dolegliwości u pacjentek w stopniu I wysiłkowego nietrzymania moczu. Należy podkreślić, że wybór fizjoterapii jako sposobu leczenia nietrzymania moczu jest opartym o wiedzę, skutecznym rozwiązaniem znajdującym swoje miejsce w aktualnych algorytmach postępowania u pacjentek z WNM.
W zakresie leczenia zachowawczego nietrzymania moczu mieści się również redukcja masy ciała pacjentki, a także stosowanie estrogenów miejscowo. Miejscowa estrogenizacja powinna być zalecana u wszystkich pacjentek postmenopauzalnych, u których występuje nietrzymanie moczu – pod nieobecność przeciwwskazań, takich jak obecna lub przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa lub nowotworowa.
Inne metody leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu
Alternatywne metody leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu dostępne na polskim rynku usług medycznych obejmują między innymi laseroterapię oraz zastosowanie tzw. krzeseł elektromagnetycznych. Należy podkreślić, że wyżej wymienione metody z uwagi na ograniczone badania kliniczne nie znajdują się aktualnie w rekomendowanych algorytmach dotyczących leczenia nietrzymania moczu.
W opinii autora niniejszego opracowania laseroterapia może odnieść pozytywny efekt pod postacią redukcji dolegliwości związanych z nietrzymaniem moczu u młodszych pacjentek (<50 r.ż.), które zgłaszają niewielkie dolegliwości o charakterze nietrzymania moczu. Najczęściej do uzyskania efektu potrzebne są 2-3 sesje laseroterapii wykonywane w odstępach 4-6 tygodni, przy czym efekt zabiegu może utrzymywać się do dwóch lat.
Pacjentki decydujące się na zabiegi laserowe najczęściej wybierają tę metodę z uwagi na brak czasu i determinacji do poddania się wielomiesięcznej fizjoterapii. Należy jednak podkreślić, że leczenie laserowe nie zastępuje fizjoterapii i u części pacjentek może okazać się nieskuteczne. Zabieg laserowy polega na równomiernym naświetlaniu pochwy ze szczególnym uwzględnieniem przedniej ściany pochwy i okolicy cewki moczowej. Jest to procedura bezbolesna, a czas jej wykonania to 5 do 10 minut.
Leczenie operacyjne
Pacjentki prezentujące nasilenie dolegliwości o charakterze wysiłkowego nietrzymania w stopniu II i III powinny przejść diagnostykę urodynamiczną, która precyzyjnie zdefiniuje charakter ich schorzenia i jest podstawą do dalszej kwalifikacji do leczenia operacyjnego.
Złotym standardem w leczeniu operacyjnym wysiłkowego nietrzymania moczu jest implantacja taśmy podcewkowej (TOT lub TVT). Przy prawidłowej kwalifikacji zabieg ten cechuje się nawet 90% skutecznością w redukcji nasilonych dolegliwości nietrzymania moczu. W opinii autora pacjentki decydujące się na wyżej wymienioną procedurę powinny zawsze przejść diagnostykę urodynamiczną celem minimalizacji ryzyka powikłań. Jak każde leczenie operacyjne zabieg TOT/TVT wiąże się z ryzykiem powikłań, wśród których wymienić można: erozję taśmy podcewkowej, wystąpienie nieprawidłowego krwawienia pozabiegowego czy też nasilenie dolegliwości o charakterze pęcherza nadreaktywnego przy nieprawidłowej kwalifikacji. Innym poważnym powikłaniem jest uszkodzenie pęcherza moczowego lub cewki moczowej. W przypadku decydowania się na wyżej wymieniony zabieg warto zadbać, żeby zgłosić się do lekarza z dużym doświadczeniem operacyjnym w wyżej wymienionej metodzie.
Metoda ta jest dostępna dla pacjentek, które nie planują już ciąży. Pacjentki, które nie zakończyły jeszcze swoich planów w zakresie powiększenia rodziny, a dla których nasilone wysiłkowe nietrzymanie moczu jest problemem mocno ograniczającym komfort ich życia, powinny rozważyć inne metody leczenia operacyjnego. W opisanym przypadku dobrym rozwiązaniem jest wykonywana z dostępu laparoskopowego lub brzusznego operacja sposobem Burcha.
Pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu w stopniu II/III, które z różnych powodów nie chcą poddać się leczeniu operacyjnemu mogą rozważyć pessaroterapię jako metodę alternatywną. Pessaroterapia polega na codziennym zakładaniu do pochwy pessaru podcewkowego lub kostkowego, który wywołując nacisk na przednią ścianę pochwy i cewkę moczową powoduje ustąpienie lub ograniczenie dolegliwości. Wadą metody jest konieczność codziennego zakładania pessaru lub brak akceptacji dla takiego rozwiązania przez część młodszych pacjentek.
Jak leczyć nietrzymanie moczu związane z pęcherzem nadreaktywnym?
Na koniec niniejszego opracowania zostanie omówione nietrzymanie moczu związane z pęcherzem nadreaktywnym. Ten rodzaj nietrzymania moczu wiąże się z dolegliwościami, które pacjentki opisują jako „nagłą potrzebę skorzystania z toalety, nagłe parcie” i nie wiąże się ona z bezwiednym oddawaniem moczu. Częstym obrazem choroby jest też konieczność wielokrotnego oddawania moczu w godzinach nocnych.
Metodą leczenia z wyboru jest terapia farmakologiczna. Do tego celu w leczeniu pierwszego rzutu stosuje się preparaty SOLIFENACYNY lub/i MIRABEGRONU. Dawkowanie i kwalifikację do mono- lub politerapii lekowej podejmuje lekarz ginekolog, lekarz rodzinny lub lekarz urolog. Efekty leczenia powinny być przez pacjentki odczuwalne po miesiącu terapii. Skutkami ubocznymi może być ogólna zła tolerancja leku, suchość błon śluzowych i związany z tym dyskomfort. Wreszcie u części pacjentek leczenie farmakologiczne będzie zbyt słabe, żeby całkowicie wyeliminować problem. Istnieją jeszcze metody eksperymentalne z wykorzystaniem toksyny botulinowej w wyjątkowo opornych na leczenie farmakologiczne przypadkach nietrzymania moczu związanego z pęcherzem nadreaktywnym.
Podsumowując, należy stwierdzić, że istnieje szeroki wachlarz metod leczenia nietrzymania moczu. Podstawą skutecznej terapii powinna być jednak pierwotna konsultacja pacjentki i prawidłowa kwalifikacja typu nietrzymania moczu. Wreszcie z pacjentką powinny zostać omówione metody leczenia, ich zalety i wady. Pierwsza konsultacja lekarska jest najczęściej wstępem do długofalowego procesu leczenia pacjentki, dlatego też w przypadku występowania problemu nie warto odwlekać rozpoczęcie leczenia.
